委托代理人_______為我______________函授站(點)老師 ，因學生個人原因需代理人在_______年_______月_______日前往湖南師范大學繼續教育學院辦理_______名學生的（學士學位申請/領取_______學位外語現場確認）手續。

    委托人在此確認，代理人所簽署的任何協議（學士學位申請/領取 學位外語現場確認）均視為委托人行為，由此產生的一切后果和責任均由代理人及委托人承擔。

委托期限：自委托之日起至委托事項辦結為止。

注：附代理人身份證復印件正反面、單位證明及學生名單（加蓋公章）。

代理人簽名：

身份證號碼： 

聯系方式： 

委托人：（公章）

年   月   日